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Supervision individuelle d'orientation analytique, à partir d'un cas clinique ostéopathique


Mise à l’épreuve du cadre de soin ostéopathique : le « je suis comme vous », une façon de se sentir au plus proche de la souffrance de l’autre ?

Auteures : Anaïs Djefaflia, Floriane L'Hermite


Nous avons obtenu l’accord de la professionnelle pour publier son récit : tous les noms ont été modifiés pour préserver l’anonymat, dans le souci du secret professionnel. Les éléments entre guillemets sont des paroles du patient ou de l’ostéopathe.



RÉSUMÉ


Cet article de blog vous permet d’apercevoir une partie du contenu d’une séance de supervision d’orientation analytique. Nous avons reçu en supervision individuelle une ostéopathe, Alice, installée en cabinet libéral et intervenant aussi en milieu hospitalier. Alice nous partage un cas clinique qui lui a posé question, une consultation qui a mis à mal son cadre de soin. Elle reçoit, en premier rendez-vous, Mme B. pour des douleurs viscérales abdominales. Dès la prise de rendez-vous, l’ostéopathe est animée par un sentiment d’illégitimité dans le traitement de cette collègue, spécialiste de la prise en charge de la douleur. Cette consultation a été difficile pour Alice, notamment lorsqu’elle a raconté quelque chose de sa vie intime. A ce moment précis, Alice a ressenti que les places de chacune s’interchangeaient : comme si elle devenait la patiente, Mme B. devenait la soignante.

Nous avons alors centré le travail de supervision sur des hypothèses d’interprétation des raisons qui auraient amené l’ostéopathe à cette intervention et de se demander en quoi l’attitude de la patiente aurait beaucoup joué dans ce retournement, dans cet acting-out. Ensuite nous avons abordé avec Alice l’idée de prendre en charge une professionnelle de santé, experte dans le domaine de la douleur, qui plus est une collègue de travail. Comment et pourquoi ajuster son positionnement clinique dans ces cas-là ?



 

INTRODUCTION



Nous recevons en séance de supervision individuelle, Alice, ostéopathe D.O. Alice partage sa semaine entre une activité en cabinet libéral et des journées en milieu hospitalier. Elle reçoit en consultation Mme B., âgée d’une quarantaine d'années, soignante spécialisée dans la prise en charge des patients atteints de douleur chronique (dans le même hôpital). Mme B. vient consulter, en premier rendez-vous, pour « des douleurs viscérales » (abdominales). Dès la prise de rendez-vous, l’ostéopathe est animée par un sentiment d’illégitimité dans le traitement de cette spécialiste de la prise en charge de la douleur. Cette consultation a été difficile pour elle, notamment lorsqu’Alice a raconté quelque chose de sa vie intime. A ce moment précis, elle a ressenti que les places de chacune s’interchangeaient : comme si Alice devenait la patiente, Mme B. devenait la soignante.


Tout l’enjeu de ce travail de supervision était de mettre en sens ce qui s’est joué durant cette consultation d’ostéopathie avec cette collègue de travail. En quoi recevoir un patient dont la profession est dans le domaine de la santé requiert-il un positionnement clinique différent, adapté ? Par ailleurs, peut-on, et si oui comment, recevoir un collègue de travail/professionnel de santé dans son cabinet d’ostéopathie ? La séance de supervision consistait à tenter de comprendre ce qui se passe derrière cet acting-out (passage à l’acte) autrement dit la façon dont Alice a forcé les règles de son propre cadre. Que s’est-il joué dans la relation thérapeutique, qui expliquerait l’intervention hors-cadre de l’ostéopathe, en amont et tout au long de la consultation ? En quoi cette intervention dans cette consultation a pris du sens pour Alice et la patiente ?


Tout d'abord, nous allons exposer les éléments phares de la clinique de l’ostéopathe. Puis, nous allons brièvement exposer les mouvements pré-transférentiels liés au positionnement pré-défini de l’ostéopathe. Ensuite, nous allons tenter de mettre en sens les douleurs viscérales de la patiente et la façon dont elle s’en défendrait. Enfin, nous terminerons sur une mise en lumière de cet acting-out, ce moment où Alice parle d’elle-même et où les rôles se renversaient et cela par retournement (terme théorique exact). Pour conclure, nous ferons une proposition de réponse, face à ces difficultés de positionnement clinique avec des patients-soignants, liée à la perception et au toucher ostéopathique. En effet, tous ces éléments permettraient de réinscrire chacun des protagonistes à leur place dans le soin.



Nous aborderons certaines des thématiques que nous avons travaillées en séance de supervision dans cette publication, seulement celles qui nous ont semblées les plus pertinentes.





 

ÉLÉMENTS CLINIQUES



Alice ne travaille pas directement avec cette professionnelle mais elles se connaissent et se croisent dans les services de l'hôpital. Alors qu’il lui est déjà arrivé de recevoir en consultation des praticiens de professions médicales ou paramédicales, cette rencontre clinique est venue susciter chez elle « une certaine inquiétude », voire même la « pétrifier », selon ses mots.


Alice nous partage son sentiment vis-à-vis de cette patiente. Elle est impressionnée par l’ampleur des connaissances qu’elle possède sur « l’humain et la médecine, en particulier sur le thème de la douleur ». Étonnamment, elle dit aussi être « intimidée » de la personne qu’est Mme B. Elle la décrit comme une soignante idéale, elle rayonnerait dans la salle, elle apparait douce et gentille ; aux yeux d’Alice elle est une soignante parfaite, presque un modèle.


Par ailleurs, le point de basculement de la consultation dont Alice souhaite nous faire part dans cette séance de supervision intervient au moment de la phase pratique de la consultation. La patiente raconte un événement douloureux de sa vie : « elle a commencé un D.U. de soins palliatifs suite à la perte d'une amie proche ». Alice nous explique avoir beaucoup hésité sur cette intervention, dont elle tentait une recherche de proximité avec la patiente. Elle lui expose en retour une situation personnelle quelque peu similaire. Or, c’est exactement à ce moment qu’elle a senti un écart se creuser entre elle et la patiente et la sensation de mettre en échec la consultation. « A partir de ce moment-là, j’ai eu la sensation que ça devenait elle la soignante et moi la patiente », dit-elle. Cela lui donnait l’impression d’avoir « cassé » son cadre de soin qu’elle sentait avoir « eu du mal à installer ».



 

1. Mouvements d'hyper-idéalisation pré-transférentiels


L’idée de recevoir cette collègue avait plongé Alice dans une forme d’inquiétude. En effet, en la questionnant sur ce qui pouvait autant inquiéter, l’ostéopathe nous a fait part de mouvements d’idéalisation importants : « très douce », « très gentille », « qui a toujours la juste place avec les patients », etc. Ce processus idéalisant viendrait alors, dans le pré-transfert, c’est-à-dire avant même la consultation, inscrire une forme de dissymétrie entre la patiente et l’ostéopathe. Alice se sentait « intimidé », affect entrant d’ailleurs en paradoxalité avec « la douceur et la gentillesse » de la patiente. Autrement dit, on pourrait supposer qu’avant même la séance, il se jouait quelque chose de paradoxal inscrivant alors Alice à la fois dans une tentative de soin et en même temps dans une dépréciation de son soin. Nous faisions l’hypothèse que déprécier son soin ostéopathique était une façon de se faire disparaître de la scène soignante, élément que l’on retrouvera dans l’analyse et cela en écho à la problématique du deuil.



2. Une douleur viscérale : douleur profonde et accrochée, qui prend aux tripes


Lors de l’anamnèse, la patiente explique souffrir d’une douleur viscérale abdominale. Elle a déjà consulté son ostéopathe habituel qui n’avait pas pu la soulager. La patiente exprime sa douleur, son origine et les réponses qu’elle y a apportées. Comme nous l’avons explicité précédemment, Alice se disait se sentir presque illégitime à la traiter. Il était important durant la supervision de renvoyer à Alice que son sentiment d'illégitimité pouvait également résonner avec la problématique de la patiente. En effet, cette patiente souffrant d’une douleur viscérale, profonde et « prenant aux tripes », intellectualise sa douleur pour la comprendre. C’est comme si, pour cette patiente, la douleur était une question d’intellect plutôt qu’une question d’affect. De plus, en exprimant avoir analysé sa douleur, c’est comme si la patiente faisait disparaître la soignante ce qui pourrait laisser entendre une forme d’attaque de cadre, une forme de mise à l’épreuve de l’ostéopathe. Se dessinerait alors une part inconsciente, plus ou moins active, visant à une mise à distance du soin. C’est comme si, la patiente faisait porter à l’ostéopathe l’idée que personne ne pourrait être légitime à la traiter. D’ailleurs nous retrouvons ce même processus d'intellectualisation lorsque la patiente exprime avoir commencé un DU spécifique suite à la perte d’un être cher. Il semblerait que somatiquement et psychiquement, la question de l’affect réprimé pourrait faire retour par la voie du corps et au plus profond de son corps (douleur viscérale).



3. Retournement passif-actif et passage à l’acte de l’ostéopathe : quel sens ?


Un élément a justement été au cœur de la supervision. C’est le moment où Alice, toujours dans une tentative de proximité, raconte son histoire personnelle à la patiente (chose qu’elle ne fait jamais avec d'autres patients). Alice a un proche ayant la même pathologie chronique, longuement hospitalisé et potentiellement en fin de vie. Ce passage à l’acte, dépassant toutes les limites du cadre interne d’Alice, est aussi appelé acting-out. Il était fondamental pour nous de pouvoir aller en deçà de ce qui s’est joué à travers cette transgression de cadre et de la culpabilité ressentie dans l’après-coup. À ce moment-là, Alice était face à une patiente très défensive (intellectualisation), verrouillée (affect réprimé) et dont elle se sentait illégitime dans le soin (distanciée, intimidée). Plutôt que de forcer la patiente à s’exprimer sur son histoire, il semblerait que raconter une partie de soi à ce moment-là de la consultation a certainement été une façon pour Alice de tenter, le tout pour le tout, de reprendre sa place sur la scène du soin. Faire écho avec la vie de la patiente pouvait être une façon pour la soignante de s’en sentir plus proche, une façon d’être au chevet de, dans un souci d’ajustement de sa posture de clinicienne. Cependant, et à son plus grand regret, l’intervention a provoqué la situation inverse. Une forme de retournement des positionnements sembleraient s’être opérés, où Alice n’arrivait plus à trouver les repères de son cadre face à une soignante intellectualisant massivement la douleur ; un retournement passif-actif où la patiente, devant recevoir le soin, deviendrait celle qui prodigue le soin. Ce processus pourrait être également à entendre comme une forme de défense paradoxale : Mme B. semblait être partagée entre le besoin d’être soulagée de sa douleur et l’impossibilité d’avoir le sentiment d’être soignée.



4. La perception et le toucher ostéopathique : se remettre dans un positionnement soignant


Nous avons travaillé durant la séance l’importance du toucher ostéopathique, notamment lorsque le positionnement clinique est malmené par un patient « expert ». Être en lien avec ses perceptions c’est réinscrire dans la juste place du soin chacun des protagonistes. Si ces perceptions sont difficilement verbalisables (dans le sens où je ne sais pas comment le patient pourrait les entendre), il paraitrait important de demander au patient justement ses sensations pour ainsi ajuster son discours soignant afin d’accuser réception de son vécu interne.

Par exemple, accuser réception de sa souffrance aurait été de dire « je vois que c’est difficile pour vous ». C’est peut-être cela que l’ostéopathe souhaitait exprimer en racontant son histoire personnelle (à travers l’acting-out), dire en retour qu’elle a entendu la souffrance et son intensité, son aspect irrémédiable, la détresse qu’elle a provoquée. Cela peut sembler évident mais le nommer, le parler, l’exprimer par le langage, en plus de tout le langage corporel du soignant ostéopathe (les mains posées sur, avec attention, douceur, avec fermeté, contenance), vient attester de la douleur à la fois dans les mains et dans les mots.



 

CONCLUSION


Pour conclure, la séance de supervision a permis à Alice de mettre au travail son positionnement clinique, durant cette séance, qu’elle a pu ressentir comme malmené. Reparler de cette consultation c’est redonner à Alice la possibilité d’être la soignante et de saisir certains enjeux de cette rencontre clinique. La question de la place, la question de la distance sont des éléments de réflexion liés au cadre interne. Ils sont spécifiques à chaque ostéopathe et au regard de chaque patient reçu. L’idée d’un maillage entre ostéopathie et concept psychanalytique a permis à Alice de se saisir des subtilités de la consultation. Ainsi, cette mise en lien à permis à l’ostéopathe, d’entrevoir également, la façon dont la réalité psychique de la patiente pouvait être entendue et être liée à sa pratique d’ostéopathe. D’ailleurs, en fin de séance, Alice a pu exprimer que « ça lui a fait du bien de décentrer la situation » et que « s’attarder » sur des détails cliniques lui ont permis une meilleure représentation des enjeux de la séance.




Référence image : Avigdor Arikha, Anne in summer, Jerusalem (Rumania, 1980)

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